Behandlung von Rektumkarzinomen ohne Bestrahlung: Eine neue Option

VonBill PiersolSonntag, 4. Juni 2023

Dr. Deb Schrag ist gastrointestinale Onkologin am MSK und Vorsitzende der Abteilung für Medizin. Eine von ihr geleitete klinische Studie zeigt, dass Menschen, bei denen lokal fortgeschrittener Rektumkrebs diagnostiziert wurde, ohne Strahlentherapie sicher behandelt werden können. Die neue Methode reduziert Nebenwirkungen, die die Lebensqualität beeinträchtigen können.

Selbst eine erfolgreiche Behandlung kann verbessert werden, um den Patienten mehr Optionen und weniger Nebenwirkungen zu bieten.

Dies ist der Vorteil einer wichtigen klinischen Studie (Forschungsstudie) zur Behandlung von Rektumkrebs ohne Strahlung, die Anfang Juni auf der Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO), der größten Krebskonferenz des Landes, angekündigt wurde. Die Studie wurde auch im New England Journal of Medicine veröffentlicht.

Diese Forschung wird von der gastrointestinalen Onkologin Deb Schrag, MD, MPH, Leiterin der medizinischen Abteilung am Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSK), geleitet.

An der Studie nahmen mehr als 1.100 Menschen mit lokal fortgeschrittenem Rektumkrebs teil, der sich also noch nicht auf andere Organe ausgebreitet hatte. Nach fünf Jahren ergab die Untersuchung, dass es Menschen, die vor der Operation nur eine FOLFOX-Chemotherapie erhielten, genauso gut erging wie denen, die vor der Operation sowohl Chemotherapie als auch Bestrahlung erhielten. Der Verzicht auf Strahlung könnte eine Verbesserung der Lebensqualität der Patienten bedeuten, einschließlich der Erhaltung der Fruchtbarkeit, der sexuellen Funktion und mehr.

Dr. Schrag sagt: „Jedes Jahr wird bei etwa 47.000 Menschen Rektumkarzinom diagnostiziert. Wir glauben, dass etwa 20.000 von ihnen – die an Krebs im Stadium 2 oder 3 leiden – von diesem Ansatz profitieren könnten, der ihnen die zusätzliche Bestrahlung erspart.“ Chemotherapie und Operation.“

Normalerweise erhält eine Person, bei der Rektumkarzinom diagnostiziert wurde, eine Bestrahlung des Beckenbereichs zusammen mit einer 5FU-Chemotherapie, entweder intravenös (in die Vene) oder oral (im Mund). Diese Strategie ist als Radiochemotherapie bekannt und wird manchmal auch als 5FUCRT bezeichnet. Die nächsten Schritte sind eine Operation zur Entfernung des Tumors und in der Regel eine weitere Chemotherapie, um zu verhindern, dass der Krebs in einem entfernten Organ erneut auftritt.

„Seit 1990 setzen wir die Radiochemotherapie ein, weil sie die Häufigkeit lokaler Rezidive im Becken bemerkenswert wirksam reduziert“, sagt Dr. Schrag. „Dies ist von entscheidender Bedeutung, da ein Wiederauftreten von Rektumkarzinom im Becken schwer zu behandeln ist und viel Leid verursacht. Seit 2004 führen wir die Radiochemotherapie vor der Operation durch.“

Aber Dr. Schrag und Kollegen fragten sich, ob sie die gleichen Ergebnisse erzielen könnten, ohne die Patienten den Nebenwirkungen auszusetzen, die Strahlung in einem so komplexen Bereich der menschlichen Anatomie oft verursacht.

Das Rektum ist der letzte Teil des Verdauungssystems. Es befindet sich im Becken, einem überfüllten Bereich aus Knochen und dicht gepackten Organen. Die Bestrahlung dieses Bereichs kann neben anderen Nebenwirkungen die Fortpflanzungsorgane schädigen, Unfruchtbarkeit verursachen und bei Frauen zu einer frühen Menopause führen.

„Meine Kollegen und ich begannen, mehr junge Frauen mit Rektumkrebs zu sehen, die am Boden zerstört waren – nicht nur, weil sie Krebs hatten, sondern weil die Standardbehandlung, die wir ihnen anbieten mussten, bedeuten würde, dass sie eine Schwangerschaft nicht austragen könnten“, sagte Dr . sagt Schrag. „Das war einer der Hauptgründe, warum wir nach einer Möglichkeit suchten, Patienten zu helfen und zu sehen, ob wir ohne die gleichmäßige Anwendung von Strahlung positive Ergebnisse erzielen könnten.“

Dr. Schrag glaubt, dass diese Probleme heute besonders dringlich sind, da bei immer mehr Menschen in jungen Jahren Rektumkarzinom diagnostiziert wird – wenn Fruchtbarkeitsprobleme besonders wichtig sind. MSK ist führend bei der Suche nach der Ursache für die Zunahme von Rektumkarzinomen bei jüngeren Erwachsenen und hat das weltweit erste Zentrum gegründet, das sich speziell auf deren Bedürfnisse konzentriert: das Center for Young Onset Colorectal and Gastrointestinal Cancer.

Menschen, die an Rektumkarzinom erkrankt sind, sind laut Dr. Schrag oft besorgt über andere langfristige Folgen der Strahlung, die die Darm- und Sexualfunktion beeinträchtigen (schädigen oder schwächen) können.

Es gibt auch Bedenken hinsichtlich der Strahlung und des Knochenmarks, das Blut produziert. „Der größte Teil Ihres Knochenmarks wird in den Beckenknochen gebildet. Wenn Sie diese Knochen bestrahlen, kann die Widerstandsfähigkeit des Knochenmarks beeinträchtigt sein“, sagt sie. Das sei wichtig, fügt sie hinzu, denn „wenn der Krebs wiederkommt, ist es schwieriger, Ihnen eine Chemotherapie zu geben, wenn Ihre Knochenmarkreserve beeinträchtigt ist.“

Dr. Schrag und Kollegen beschlossen, die Standardbehandlung auf den Kopf zu stellen, um Bedenken hinsichtlich Nebenwirkungen auszuräumen.

Der Grundstein für die Idee einer klinischen Studie keimte während der Treffen des MSK Colorectal Service, bei denen Spezialisten aus verschiedenen Disziplinen komplexe Fälle von Rektumkrebs besprechen. „Der MSK-Kolorektalchirurg Martin Weiser, MD, der Magen-Darm-Onkologe Leonard Saltz, MD, der Radiologe Marc Gollub, MD, und ich haben einen Pilotversuch gestartet, um die Wirksamkeit der Idee zu testen“, sagt Dr. Schrag. „Es war eine kleine Studie mit nur 30 Patienten, aber sie ermöglichte es uns, unsere Kollegen im ganzen Land davon zu überzeugen, den Ansatz in einer randomisierten Studie zu testen.“

Die Chemotherapie, die normalerweise nach einer Operation bei Rektumkarzinom durchgeführt wird, heißt FOLFOX und umfasst die Medikamente 5-Fluorouracil (5FU), Oxaliplatin und Leucovorin. Vorläufige Untersuchungen zeigten, dass die Gabe von FOLFOX vor der Operation ebenfalls gute Ergebnisse erzielen könnte, was Dr. Schrag in einem Pilotversuch bestätigte.

Sie stellte die Hypothese auf, dass die alleinige Gabe von FOLFOX vor der Operation – ohne Bestrahlung – den Patienten die gleichen guten Ergebnisse bringen könnte wie die Standardbehandlung.

Der Prozess mit dem Namen PROSPECT hatte zwei Teile. Ein Arm erhielt vor der Operation eine FOLFOX-Chemotherapie und nur dann eine Bestrahlung, wenn die Reaktion auf FOLFOX allein nicht ausreichend war (dies geschah bei weniger als 10 % der Patienten). Der andere Arm erhielt vor der Operation eine Radiochemotherapie.

Mehr als 1.100 Patienten waren gleichmäßig auf die beiden Arme verteilt, wobei die Patienten in medizinischen Zentren in den USA und Kanada teilnahmen.

Nach fünf Jahren waren die Ergebnisse klar: Den Patienten, die vor der Operation nur FOLFOX erhielten, ging es genauso gut wie den Patienten, die eine Radiochemotherapie erhielten. Die wichtigsten Endpunkte, darunter das krankheitsfreie Überleben, das Gesamtüberleben und die Krebsrezidivrate, waren bei beiden Methoden nahezu identisch.

Die neue Methode zeigte weitere Vorteile. Beispielsweise war die Anzahl der Patienten, die ein vorübergehendes Stoma benötigten, geringer, wenn keine Bestrahlung durchgeführt wurde. Ein Stoma ist ein chirurgisch geschaffenes Loch im Bauch, das den Transport von Abfallstoffen in einen Beutel außerhalb des Körpers ermöglicht. Bei Patienten mit Rektumkarzinom, das sich nicht ausgebreitet hat, sind Ostomien in der Regel vorübergehender Natur. Die Feststellung, dass nach der Behandlung mit der neuen Methode sie jedoch von weniger Patienten überhaupt benötigt wurden, war eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität.

Dr. Schrag weist ausdrücklich darauf hin, dass die neue Methode Patienten und Ärzten zwar eine weitere Option bietet, in manchen Fällen jedoch immer noch eine Bestrahlung vor der Operation bevorzugt wird. „In etwa 10 % der Fälle reagierte die Person nicht gut genug auf die FOLFOX-Therapie, und wir verabreichten eine Radiochemotherapie“, sagt sie.

Außerdem erfordert die alleinige FOLFOX-Chemotherapie vor der Operation längere Behandlungszyklen, was zunächst zu mehr Nebenwirkungen führen kann, einschließlich einer Neuropathie der Hände – Taubheitsgefühl oder stechende Schmerzen.

Chemotherapie und Operation haben zwar Nebenwirkungen, sagt Dr. Schrag, aber diese Studie ergab, dass Patienten mit Rektumkarzinom Optionen haben, die keine Bestrahlung beinhalten. „Besonders für Menschen, die befürchten, dass Strahlung ihre Fruchtbarkeit beeinträchtigt“, fügt sie hinzu, „stellt die neue FOLFOX-Therapie eine Alternative dar.“

Marc Scarduffa wurde in der klinischen MSK-Studie erfolgreich gegen Rektumkarzinom behandelt und war erleichtert, auf eine Strahlentherapie verzichten zu können.

Für Marc Scarduffa war es wichtig, Behandlungsmöglichkeiten zu haben. Er fühlte sich gesund und beschwerdefrei, als er sich im Alter von 50 Jahren seiner ersten Darmspiegelung unterzog. (Damals war 50 das empfohlene Alter, um mit der Darmkrebsvorsorge zu beginnen. Seitdem wurde es für Menschen mit durchschnittlichem Risiko auf 45 gesenkt.)

Marc war verblüfft, als der Test einen Rektumkrebstumor im Stadium 3 ergab. Marc hatte einen Großteil seiner Karriere damit verbracht, Regierungsbeziehungen für ein großes Pharmaunternehmen zu leiten und war mit medizinischen Fragen bestens vertraut. „Ich habe in einem anderen Krankenhaus angefangen, aber ich habe auf MSK bestanden, weil es der Goldstandard ist.“

Bei MSK wurde Marc von Dr. betreut. Saltz und Weiser. Marc sagt, ihr Mitgefühl und ihre Sorge um seine Lebensqualität hätten ihn sofort beruhigt. „Ich hatte eine große 50. Geburtstagsfeier in Italien geplant, und Dr. Saltz sagte: ‚Gehen Sie und genießen Sie es. Wir fangen an, wenn Sie zurückkommen.‘ Das hat einen großen Unterschied gemacht, Zeit mit Familie und Freunden zu verbringen.“

Bei Marcs Rückkehr sagten Dr. Saltz und Weiser erzählten ihm von der klinischen Studie zur Behandlung ohne Strahlung. „Ich hatte von mehreren Leuten von Nebenwirkungen gehört, die sie durch die Strahlung erlitten“, sagt Marc. „Ich war sehr froh, die Möglichkeit zu haben, keine Bestrahlung zu bekommen und stattdessen einfach FOLFOX und eine Operation zu bekommen.“

Für Marc hatte die Chemotherapie nur geringe Nebenwirkungen. „Die meisten Menschen wussten nicht, dass ich Krebs habe“, sagt er. „Ich war sehr begeistert davon, dass ich meine Haare nicht durch Strahlung verlieren musste, und reiste weiterhin oft beruflich.“ Nachdem er sich von der Operation erholt hatte, erholte sich Marc wieder und sagt, dass die klinische Studie definitiv die richtige Option für seine Behandlung war.

„Ich bin ein großer Fan von MSK und habe mehreren anderen Krebspatienten gesagt, sie sollen dorthin gehen. Ich habe eine echte Bindung zu meinen Ärzten gespürt.“

Die neue Methode könnte auch Patienten zugute kommen, die neben ihrer Krebsdiagnose auch mit geografischen Herausforderungen konfrontiert sind.

„Wenn Sie in Idaho, Montana oder vielen anderen ländlichen Teilen Amerikas leben, sind Sie möglicherweise viele Stunden von jedem Ort entfernt, an dem Sie eine Strahlenbehandlung erhalten können“, sagt Dr. Schrag. Die Radiochemotherapie erfordert 28 tägliche Besuche über einen Zeitraum von fünfeinhalb Wochen. Im Vergleich dazu sind bei FOLFOX etwa sechs Besuche innerhalb von 12 Wochen erforderlich. „Für manche Menschen sind der Zeitplan und die Bequemlichkeit wichtig.“

Dieser Nutzen wird weltweit noch größer, da in manchen Ländern nur wenige Einrichtungen zur Bestrahlungsbehandlung vorhanden sind, sagt Dr. Schrag. „In einigen Teilen der Welt ist der Zugang zu Strahlung sehr begrenzt. Chemotherapie könnte eine zugänglichere Alternative sein.“

Diese Forschung wurde vom National Cancer Institute finanziert, einer Bundesinitiative, die Teil der National Institutes of Health ist. „Das sind Ihre Steuergelder“, sagt Dr. Schrag. „Das ist die Art von Arbeit, die nur die Regierung finanzieren wird, weil es keinen kommerziellen Sponsor gibt.“

Die Nutzung dieser Ressourcen zur Durchführung der PROSPECT-Studie sei „aufgrund der starken Führung verschiedener Disziplinen“ möglich gewesen, fügt sie hinzu. „Die Behandlung von Rektumkarzinomen ist ein Mannschaftssport.“

Zum PROSPECT-Team gehörten Dr. Weiser (Kolorektale Chirurgie); Ellen Hollywood, RNP (Pflege); Dr. Saltz (Medizinische Onkologie); Dr. Karyn Goodman (Radioonkologie, jetzt am Mount Sinai); Dr. Gollub (Radiologie); und Jinru Shia, MD (Pathologie).

Dr. Schrag freut sich auch auf die „nächste Generation von MSK-Forschern, darunter die gastrointestinale Onkologin Andrea Cercek, MD; die gastrointestinale Onkologin Rona Yeager, MD; der gastrointestinale Onkologe Michael Foote, MD; der chirurgische Onkologe Josh Smith, MD, PhD, und andere.“ Sie glaubt, dass sie „die nächste Generation von Studien anführen werden, die die Ergebnisse für Patienten mit Rektumkrebs noch weiter verbessern werden“.

Dr. Schrag sagt, dass ihr tiefster Dank den mutigen Patienten gilt, die an der Studie teilgenommen haben. „Es ist nicht einfach, einem Patienten zu sagen: ‚Lass uns versuchen, dich zu behandeln, indem wir eine Behandlung weglassen, die seit über zwei Jahrzehnten angewendet wird‘“, sagt sie. „Meine Hoffnung ist, dass dieser Behandlungsansatz Menschen mit Rektumkrebs und ihren Ärzten eine neue Option bietet. Bei MSK ist es unsere Mission, weiterhin die Grenzen zu verschieben, um für unsere Patienten sinnvolle Unterschiede zu bewirken.“

Offenlegungen: Die in dieser Veröffentlichung berichteten Forschungsergebnisse wurden vom National Cancer Institute der National Institutes of Health unter den Auszeichnungsnummern U10CA180821, U10CA180882, UG1CA189823 (an die Alliance for Clinical Trials in Oncology), UG1CA232760, UG1CA233180, UG1CA233290, UG1CA233329, UG1CA unterstützt 233373, S. 30 CA008748, P30CA006516, U10CA180863, CCS#707213 (CCTG), U10CA180820 (ECOG-ACRIN), U10CA180868 (NRG) und U10CA180888 (SWOG) und die Schweizerische Gruppe für klinische Krebsforschung (SAKK).